Dotazník na prípravu ponuky havarijného poistenia
Identifikácia klienta
Meno
*
Priezvisko
*
Bydlisko
*
Dátum narodenia:
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Január
Február
Marec
Apríl
Máj
Jún
Júl
August
September
Október
November
December
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
Rodné číslo:
*
Číslo OP:
*
Telefón:
*
Email:
*
Právna forma
fyzická osoba (občan)
fyzická osoba (podnikateľ)
právnická osoba
Údaje o motorovom vozidle
Druh vozidla
*
osobné auto do 3,5 tony
motocykel
dodávka do 3,5 tony
príves do 750 kg
iné:
Účel používania
Účel používania
*
bežné použitie
taxislužba
autoškola
historické vozidlo s historickým EČ
historické vozidlo bez historického EČ
Objem valcov:
*
Výkon motora:
*
Celková hmotnosť:
*
Evidenčné číslo vozidla:
*
Továrenská značka vozidla:
*
Model:
*
Farba vozidla:
*
VIN číslo:
*
Rok výroby
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
Číslo technického preukazu:
*
Začiatok poistenia:
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Január
Február
Marec
Apríl
Máj
Jún
Júl
August
September
Október
November
December
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
Stupeň výbavy a doplnková výbava:
*
Doba bezškodového priebehu
Cena vozidla (poistná suma)
Cena vozidla - nová cena
*
Cena vozidla - časová cena
*
Spoluúčasť?
bez spoluúčasti
áno
výška spoluúčasti:
Vinkulácia?
nie
áno
v prospech:
Frekvencia platby poistného
štvrťročné
polročné
ročné
Súčasné poistenie
Súčasné ročné poistné:
*
Poisťovňa:
*
Číslo zmluvy:
*
Poistník je totožný s držiteľom vozidla
*
áno
nie
ak nie, je nevyhnutné vyplniť aj údaje o držiteľovi vozidla
Máte uzatvorenú zmluvu s ČSOB poisťovňou?
nie
áno
Máte uzatvorenú zmluvu aspoň v jednej z poisťovní – Wüstenrot, ČSOB, Allianz alebo UNIQA?
nie
áno
ak áno uveďte počet/čísla zmlúv/poisťovňu
Máte uzatvorené zdravotné poistenie, prípadne inú zmluvu s poisťovňou UNION?
nie
áno
ak áno uveďte číslo zmluvy
Ste ZŤP?
*
áno
nie
Očakávané ročné poistné