Dotazník na prípravu ponuky havarijného poistenia

Identifikácia klienta

Meno * Priezvisko *
Bydlisko *
Dátum narodenia: *     
Rodné číslo: *
Číslo OP: *
Telefón: *
Email: *

Právna forma

fyzická osoba (občan) fyzická osoba (podnikateľ) právnická osoba
 

Údaje o motorovom vozidle

Druh vozidla *
osobné auto do 3,5 tony
motocykel
dodávka do 3,5 tony
príves do 750 kg
iné:

Účel používania

Účel používania *
bežné použitie
taxislužba
autoškola
historické vozidlo s historickým EČ
historické vozidlo bez historického EČ
 
Objem valcov: *
Výkon motora: *
Celková hmotnosť: *
Evidenčné číslo vozidla: *
Továrenská značka vozidla: *
Model: *
Farba vozidla: *
VIN číslo: *
Rok výroby
Číslo technického preukazu: *
Začiatok poistenia: *   
Stupeň výbavy a doplnková výbava: *
 

Doba bezškodového priebehu

Cena vozidla (poistná suma)

Cena vozidla - nová cena *
Cena vozidla - časová cena *

Spoluúčasť?

bez spoluúčasti
áno
výška spoluúčasti:

Vinkulácia?

nie
áno
v prospech:
 

Frekvencia platby poistného

štvrťročné polročné ročné
 

Súčasné poistenie

Súčasné ročné poistné: *
Poisťovňa: *
Číslo zmluvy: *
 
Poistník je totožný s držiteľom vozidla *
áno nie
 ak nie, je nevyhnutné vyplniť aj údaje o držiteľovi vozidla
 

Máte uzatvorenú zmluvu s ČSOB poisťovňou?

nie áno

Máte uzatvorenú zmluvu aspoň v jednej z poisťovní – Wüstenrot, ČSOB, Allianz alebo UNIQA?

nie áno
ak áno uveďte počet/čísla zmlúv/poisťovňu

Máte uzatvorené zdravotné poistenie, prípadne inú zmluvu s poisťovňou UNION?

nie áno
ak áno uveďte číslo zmluvy
 

Ste ZŤP? *
áno nie
Očakávané ročné poistné